Fraude à l’Assurance maladie : qui fraude le plus ?

La fraude à l’Assurance maladie : quel montant ?
En 2024, la fraude détectée s’élevait à 628 millions d’euros pour un budget total de 224 milliards d’euros. En 2025, elle a progressé de 15% pour atteindre 723 millions.
Encore ne s’agit-il que des fraudes détectées et stoppées.
Peut-être faut-il s’interroger sur l’incidence du développement de l’intelligence artificielle pour contourner les systèmes de contrôle et de sécurité et détourner ainsi l’argent public.

Qui fraude ?
Selon le rapport de l’IGAS et de l’IGF, ce sont à 70% les professionnels de santé, ou des tiers qui agissent par usurpation d’identité de ces professionnels.
Dans la lutte contre la fraude, il convient de ne pas se tromper de cible. Ce ne sont pas les usagers qui sont les plus gros fraudeurs, et si aucune fraude n’est tolérable, l’efficacité commande de se protéger d’abord des plus gros fraudeurs.

Quelles mesures propose le rapport de l’IGAS de l’IGF pour enrayer la fraude ?
Pour améliorer la lutte contre la fraude, le rapport propose plusieurs axes prioritaires. Il recommande d’opérer une bascule stratégique de l’aval vers l’amont des paiements :

• en accélérant l’intégration de contrôles dans le système de paiement, pour rejeter les indus avant paiement ;
• en accélérant le déploiement de l’ordonnance numérique, un outil‑clé pour sécuriser la chaîne de prescription et lutter contre les fausses ordonnances.

Le rapport suggère également « d’optimiser les contrôles et leur ciblage en s’appuyant davantage sur les potentialités offertes par la science des données, afin d’identifier des schémas frauduleux émergents. Il propose de rééquilibrer les contrôles vers les dossiers à forts enjeux financiers, où les fraudes de professionnels de santé sont surreprésentées ».

Ce qu’en pense l’UNSA Retraités :
L’argent de l’Assurance maladie est l’argent de nos impôts et de nos cotisations. A l’heure où les déficits de la CNAM s’accroissent, et où le gouvernement s’apprête à ponctionner les malades par la réduction des prises en charge des soins dentaires, la majoration des plafonds des participations forfaitaires et des franchises médicales, la lutte contre la fraude est une priorité. Une priorité qui doit cibler d’abord les dossiers à forts enjeux financiers, comme le soulignent l’IGAS et l’IGF, c’est-à-dire les gros fraudeurs.

Pour aller plus loin, lire le rapport sur la fraude à l’Assurance maladie